［通知］第２ 届出に関する手続き
第２ 届出に関する手続き１ 特掲診療料の施設基準等に係る届出に際しては、特に規定のある場合を除き、当該保険医療機関単位又は当該保険薬局単位で行うものであること。２ 「特掲診療料の施設基準等」の各号に掲げる施設基準に係る届出を行おうとする保険医療機関又は保険薬局の開設者は、当該保険医療機関又は保険薬局の所在地の地方厚生（支）局長に対して、別添２の当該施設基準に係る届出書（届出書添付書類を含む。以下同じ。）を１通提出するものであること。なお、国立高度専門医療研究センター等で内部で権限の委任が行われているときは、病院の管理者が届出書を提出しても差し支えない。また、当該保険医療機関は、提出した届出書の写しを適切に保管するものであること。３ 届出書の提出があった場合は、届出書を基に、「特掲診療料の施設基準等」及び本通知に規定する基準に適合するか否かについて要件の審査を行い、記載事項等を確認した上で受理又は不受理を決定するものであること。また、補正が必要な場合は適宜補正を求めるものとする。なお、この要件審査に要する期間は原則として２週間以内を標準とし、遅くとも概ね１か月以内（提出者の補正に要する期間は除く。）とするものであること。４ 届出に当たっては、当該届出に係る基準について、特に定めがある場合を除き、実績期間を要しない。ただし、以下に定める施設基準については、それぞれ以下に定めるところによる。（１） 開放型病院の施設基準届出前30日間の実績を有していること。（２） 中枢神経磁気刺激による誘発筋電図、光トポグラフィー、ポジトロン断層撮影、ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影、ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影、乳房用ポジトロン断層撮影、コンピューター断層撮影、磁気共鳴コンピューター断層撮影に係る施設共同利用率、輸血管理料に係る新鮮凍結血漿・赤血球濃厚液割合等及び保険医療機関間の連携による病理診断に係る病理標本割合ア １月から12月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末日まで所定点数を算定できるものとする。イ アにかかわらず、新規届出の場合は、届出前６月の実績を有していれば足りるものとし、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、新規届出に該当しないものである。ウ 既に施設基準の要件を満たし所定点数を算定している場合であって、当該基準に係る機器を増設する場合にあっては、実績期間を要しないものとする。この場合において、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日までは、当該機器についても所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで当該機器についても所定点数を算定することができるものとする。エ イ又はウに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の初日から同年12月の末日までの実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末日まで所定点数を算定できるものとする。新規届出の場合例１：８月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可・①～②までの実績により施設共同利用率に係る基準の適合性を判断・ 施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可・ 施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。
例２：２月１日から算定を開始した場合・翌年の３月末（③の前日）までは算定可・①～②までの実績により施設共同利用率に係る基準の適合性を判断・ 施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可・ 施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。
（３） 在宅腫瘍治療電場療法指導管理料、長期脳波ビデオ同時記録検査１、光トポグラフィー、骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。）、後縦靱帯骨化症手術（前方進入によるもの）、脳腫瘍覚醒下マッピング加算、人工中耳植込術、人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術、植込型骨導補聴器交換術、胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、生体部分肺移植術、胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの）、胸腔鏡下弁形成術、胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、胸腔鏡下弁置換術、経カテーテル大動脈弁置換術、経皮的僧帽弁クリップ術、胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術、磁気ナビゲーション加算、経皮的中隔心筋焼灼術、ペースメーカー移植術（リードレスペースメーカーの場合）、両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術、植込型除細動器移植術及び植込型除細動器交換術、経静脈電極抜去術、両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術、経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの）、補助人工心臓、小児補助人工心臓、植込型補助人工心臓（非拍動流型）、内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術、腹腔鏡下胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下噴門側胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下胃全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの）、腹腔鏡下胆道閉鎖症手術、腹腔鏡下肝切除術、生体部分肝移植術、腹腔鏡下膵腫瘍摘出術、腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術、生体部分小腸移植術、早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術、腹腔鏡下直腸切除・切断術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下腎悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）、生体腎移植術、腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術、腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下小切開膀胱悪性腫瘍手術、腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術、腹腔鏡下前立腺悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いるもの）、腹腔鏡下膣式子宮全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに限る。）、腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮頸がんに限る。）、腹腔鏡下子宮悪性腫瘍手術（子宮体がんに対して内視鏡手術用支援機器を用いる場合）、高エネルギー放射線治療、１回線量増加加算並びに強度変調放射線治療（ＩＭＲＴ）に係る年間実施件数ア １月から12月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。イ アにかかわらず、新規届出の場合は、届出前６月以内の実施件数が、要件とされる年間実施件数の半数以上であれば足りるものとし、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、新規届出に該当しないものであること。ただし、建物の工事等に伴いやむを得ず当該治療を実施できなくなり、施設基準に適合しなくなった後、再度届出を行う場合には、新規届出として取り扱うものとする。ウ イに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の初日から同年12月末日までの実施件数をもって施設基準の適合性を判断し（実施件数が、各施設基準に規定する年間実施件数を12で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以上であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。新規届出の場合例１：８月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可・①～②までの実績により実施件数に係る基準の適合性を判断（実施件数が、各施設基準に規定する年間実施件数を12で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以上であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）・ 施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可・ 施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。
例２：２月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可・①～②までの実績により実施件数に係る基準の適合性を判断（実施件数が、各施設基準に規定する年間実施件数を12で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以上であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）・ 施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可・ 施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。
（４） コンタクトレンズ検査料１から３までに係る検査割合及び院内交付割合ア １月から12月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。イ アにかかわらず、新規に届出をする場合は、届出前６月の実績（当該保険医療機関の新規開設又は眼科学的検査を実施する診療科を新規開設する場合であって、当該新規開設後６月以内に届け出る場合は、届出前３月の実績）をもって施設基準の適合性を判断し、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、新規に届出をする場合には該当しないものであること。ウ イに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の初日から同年12月末日までの実績をもって施設基準の適合性を判断（コンタクトレンズ検査料を算定した患者数については、施設基準に規定する年間患者数を12で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数をもって判断する。なお、エに該当する場合においても同様の取扱いとする。）し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。エ アにかかわらず、コンタクトレンズに係る検査（コンタクトレンズ装用のための眼科学的検査及びコンタクトレンズの既装用者に対する眼科学的検査）を実施した患者の診療報酬明細書の件数が、届出時の実績が１月当たり平均500件を超える保険医療機関にあっては、１月から６月までの６か月間の実績（イに該当し、かつ、６月までに所定点数の算定を開始した場合は、ウにかかわらず、所定点数の算定を開始した月の初日から同年６月末日までの実績）をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、同年の10月１日から翌年３月末日まで所定点数を算定できるものとし、７月から12月までの６か月間の実績（イに該当し、かつ、12月までに所定点数の算定を開始した場合は、ウにかかわらず、所定点数の算定を開始した月の初日から同年12月末日までの実績）をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から９月末日まで所定点数を算定できるものとする。オ コンタクトレンズに係る検査（コンタクトレンズ装用のための眼科学的検査及びコンタクトレンズの既装用者に対する眼科学的検査）に係る患者数の割合が、暦月１月間で33％（又は44％）を超えた場合又は30％（又は40％）以上33％（又は44％）未満の場合が暦月で３か月を超えた場合は、遅滞なく変更の届出を行うものとする。新規届出の場合例１：８月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可・①～②までの実績により適合性を判断・ 施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可・ 施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。
例２：２月１日から算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可・①～②までの実績により適合性を判断・ 施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可・ 施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。
（５） 後発医薬品調剤体制加算及び外来後発医薬品使用体制加算の施設基準届出前３月間の実績を有していること。（６） 経口摂取回復促進加算１に係る施設基準ア 他の保険医療機関等から紹介された患者であって胃瘻を造設した患者又は自院で新たに胃瘻を造設した患者の数１月から12月までの１年間の患者数をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及びイを含む他の要件を満たしている場合は、翌年４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。イ 経口摂取回復率（イ） １月から12月までの１年間に別添１の第45の２の１の（３）のア又はイのいずれかに該当することとなった患者（以下「鼻腔栄養を導入した患者又は胃瘻を造設した患者等」という。）のうち、１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態に回復した患者の割合をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及びアを含む他の要件を満たしている場合は、翌々年４月１日から翌々々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。（ロ） 新規に届出をする場合は、（イ）にかかわらず、４月から６月（直近２年以内）までの３か月間に鼻腔栄養を導入した患者又は胃瘻を造設した患者等のうち、１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態に回復した患者の割合をもって施設基準の適合性を判断することができるものとし、当該要件及びアを含む他の要件と合わせて、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は新規に届出をする場合には該当しないものであること。（ハ） （ロ）に該当する場合であって、継続して所定点数を算定しようとする場合は、（イ）に規定するところによる他、所定点数の算定を開始した年の１月から12月までの１年間に鼻腔栄養を導入した患者又は胃瘻を造設した患者等のうち、１年以内に栄養方法が経口摂取のみである状態に回復した患者の割合をもって施設基準の適合性を判断することができるものとし、当該要件及びアを含む他の要件を満たしている場合は、翌年４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。例１：イ（イ）による届出の場合・平成28年１月１日から12月末日までの期間（下図①）に鼻腔栄養を導入した患者又は胃瘻を造設した患者等にかかる回復の割合をもって適合性を判断し、適合している場合は平成30年４月１日から平成31年3月31日まで（②）算定可
例２：イ（ロ）による新規届出の場合・平成30年４月１日から６月末日までの期間（①）に鼻腔栄養を導入した患者又は胃瘻を造設した患者等にかかる回復の割合をもって適合性を判断し、適合している場合は、算定開始月から平成31年３月末日まで（②）算定可
例３：イ（ハ）による届出の場合・平成30 年１月１日から12 月末日までの期間（①）に鼻腔栄養を導入した患者又は胃瘻を造設した患者等にかかる回復の割合をもって適合性を判断し、適合している場合は平成31 年４月１日から平成32 年３月末日まで（②）算定可
（７） 経口摂取回復促進加算２に係る施設基準ア 新規に届出をする場合は、届出のあった月の４月前までの３か月間に摂食機能療法を開始した入院患者で、摂食機能療法の開始時に胃瘻を有し、胃瘻の造設後摂食機能療法開始までの間又は摂食機能療法開始前１か月以上の間経口摂取を行っていなかったもののうち、摂食機能療法を開始した日から起算して３月以内に栄養方法が経口摂取のみである状態へ回復した割合をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件と合わせて、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から起算して２か月間に限り所定点数を算定することができる。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から起算して３か月間に限り所定点数を算定することができる。イ 継続して所定点数を算定しようとする場合は、その月の４月前までの３か月間に摂食機能療法を開始した入院患者で、摂食機能療法の開始時に胃瘻を有し、胃瘻の造設後摂食機能療法開始までの間又は摂食機能療法開始前１か月以上の間経口摂取を行っていなかったもののうち、摂食機能療法を開始した日から起算して３月以内に栄養方法が経口摂取のみである状態へ回復した割合をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、当該月の１日から起算して３か月間に限り所定点数を算定することができる。（８） 高度腎機能障害患者指導加算に係る施設基準ア 新規に届出をする場合は、届出のあった月の４月前までの３か月間に糖尿病透析予防指導管理料を算定した患者で、別添１第４の６（９）のアの他の要件に該当するもののうち、イに該当するものの割合をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たす場合には、当該月の翌月から２か月間に限り所定点数を算定できる。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から起算して３か月間に限り所定点数を算定することができる。イ 継続して所定点数を算定しようとする場合は、その月の４月前までの３か月間に糖尿病透析予防指導管理料を算定した患者で、別添１第４の６（９）のアの他の要件に該当するもののうち、イに該当するものの割合をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、当該月の１日から起算して３か月間に限り所定点数を算定することができる。（９） 処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１に係る年間実施日数ア 緊急入院患者及び全身麻酔による手術の患者の実績数１月から12月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及びイを含む他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。イ 全ての診療科における予定手術に係る術者及び第一助手について、その手術の前日に当直等を行っている者がある日数（イ） １月から12月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。（ロ） （イ）にかかわらず、新規届出の場合は実績期間を要しない。なお、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。なお、施設基準に適合しなくなったため所定点数を算定できなくなった後に、再度届出を行う場合は、新規届出に該当しないものであること。（ハ） （ロ）に該当する場合は、所定点数の算定を開始した月の初日から同年12月末日までの実績をもって施設基準の適合性を判断し（実施日数が、施設基準に規定する年間実施日数を12で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以下であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）、当該要件及び他の要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。例：イの（ハ）による届出の場合８月１日から新規に算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可・①～②までの実績により実施日数に係る基準の適合性を判断（実施日数が、各施設基準に規定する年間実施日数を12で除して得た数に所定点数を算定した月数を乗じて得た数以下であれば、施設基準に適合しているものと判断する。）・ 施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可・ 施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。
例２：２月１日から新規に算定を開始した場合・翌年３月末（③の前日）までは算定可・①～②までの実績により適合性を判断・ 施設基準に適合している場合は、③～⑤までの期間算定可・ 施設基準に適合していない場合は、③～⑤までの期間算定不可・⑤の翌日以後の期間の算定の可否は、②の翌日から④までの期間における実績で判断する。
（10） 手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１に係る年間実施日数手術の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１については、（９） 処置の休日加算１、時間外加算１及び深夜加算１の例による。（11） 人工腎臓（慢性維持透析を行った場合１及び２に限る。）に係る透析用監視装置一台あたりのＪ０３８人工腎臓を算定した患者数の割合ア １月から12月までの１年間の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末まで所定点数を算定できるものとする。イ アにかかわらず、新規に届出をする場合（平成30年３月31日において現に人工腎臓を算定していた保険医療機関が、平成30年４月以降において当該点数を算定するに当たり行う届出を含む。）は、届出前12月の実績（届出前12月の実績がない場合は届出前３月の実績）をもって施設基準の適合性を判断し、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から所定点数を算定することができるものとする。また、月の最初の開庁日に要件審査を終え、届出を受理した場合には当該月の１日から所定点数を算定することができるものとする。ウ イに該当する場合は、所定点数を算定し始めた月の翌月初日から同年12月末までの実績をもって施設基準の適合性を判断（透析用監視装置一台あたりのJ０３８人工腎臓を算定した患者数については、施設基準に規定する透析用監視装置の台数及びJ０３８人工腎臓を算定した患者数の各月の合計を月数で除して得た値を用いて求める。）し、当該要件を満たしている場合は、翌年の４月１日から翌々年の３月末まで所定点数を算定できるものとする。エ アにかかわらず、届出前12月の実績をもって施設基準の適合性を判断し、適合する施設基準に変更が生じた場合は、変更の届出を行うことができるものとする。新規届出の場合例１：７月10 日から算定を開始した場合・①から②までの実績により適合性を判断・施設基準に適合している場合は、①から④までの期間算定可・④の翌日以降の期間の施設基準の適合性は、①から③までの期間における実績により適合性を判断・施設基準に適合している場合は、④の翌日から⑤までの期間算定可
例２：１月10 日から算定を開始した場合・①から②までの実績により適合性を判断・施設基準に適合している場合は、①から④までの期間算定可・④の翌日以降の期間の施設基準の適合性は、①から③までの期間における実績により適合性を判断・施設基準に適合している場合は、④の翌日から⑤までの期間算定可
（12） 胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術）及び胃瘻造設時嚥下機能評価加算に係る年間実施件数ア 胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術及び腹腔鏡下胃瘻造設術を含む。）を実施した症例数１月から12月までの１年間の患者数をもって施設基準の適合性を判断し、当該要件及びその他の要件を満たしている場合は、翌年４月１日から翌々年３月末日まで所定点数を算定できるものとする。イ 経口摂取回復率経口摂取回復率については、（６）経口摂取回復促進加算１に係る施設基準のイの例による。この場合において、同イの（イ）中「別添１の第45の２の１の（３）のア又はイ」とあるのは、「別添１の第79の３の１の（２）のイの①の（ア）又は（イ）」と読み替えるものとする。（13） 調剤基本料の施設基準ア 処方箋受付回数（イ） 前年３月１日から当年２月末日までの１年間の処方箋受付回数の実績をもって施設基準の適合性を判断し、当年４月１日から翌年３月末日まで所定点数を算定する。（ロ） （イ）にかかわらず、前年３月１日以降に新規に保険薬局に指定された薬局については、次のとおりとし、処方箋受付回数の実績が判断されるまでは、調剤基本料１に該当しているものとして取り扱う（ただし、病院である保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係を有しているものとして別添１の第90の１（１）のアからエまでに該当する場合は、特別調剤基本料とする。特別調剤基本料の施設基準に該当する場合を除き、特定の保険医療機関との間で不動産の賃貸借取引がある等の施設基準に該当する場合は調剤基本料３とする。）。a 前年３月１日から前年11月30日までの間に新規に指定された保険薬局について指定の日の属する月の翌月１日から当年２月末日までの処方箋受付回数で判定し、当年４月１日から翌年３月31日まで適用する。b 前年12月１日以降に新規に保険薬局に指定された薬局について指定の日の属する月の翌月1日から３か月間の処方箋受付回数で判定し、当該３か月の最終月の翌々月1日から翌年３月31日まで適用する。（ハ） 開設者の変更（親から子へ、個人形態から法人形態へ、有限会社から株式会社へ等）又は薬局の改築等の理由により医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律（昭和35年法律第145号）（以下「医薬品医療機器等法」という。）上の薬局の開設許可を取得し直し、保険薬局の指定について薬局の当該許可の日までの遡及指定が認められる場合は、（ロ）ｂにかかわらず、当該遡及指定前の実績に基づいて取り扱う。新規届出の場合例：30年８月１日に新規指定された薬局（（ロ）の場合）・①から④までは調剤基本料１に該当するものとして取り扱う（ただし、病院である保険医療機関と不動産取引等その他の特別な関係を有しているものとして第90の１（１）のアからエまでに該当する場合は、特別調剤基本料とする。特別調剤基本料の施設基準に該当する場合を除き、特定の保険医療機関との間で不動産の賃貸借取引がある等の施設基準に該当する場合は調剤基本料３とする。）。・②から③までにおける実績で判断し、その翌々月（④の翌日）から⑥まで適用する。・31年４月１日（⑥の翌日）から32年３月末日（⑦）までの調剤基本料の施設基準の適合は②から⑤までの期間における実績で判断する。
（14）調剤基本料の注１ただし書に規定する施設基準当年２月末日時点の状況をもって施設基準の適合性を判断し、当年４月１日から翌年３月末日まで所定点数を算定する。ただし、当年４月１日から翌年３月末日までの間に、新たに施設基準に適合した場合は、届出を行うことができ、届出のあった月の末日までに要件審査を終え、届出を受理した場合は、翌月の１日から翌年の３月末日まで所定点数を算定することができるものとする。（15） 妥結率の実績イ 妥結率の実績の算定期間は、報告年度の当年４月１日から９月30日までとし、翌年４月１日から翌々年３月31日まで適用する。ロ イにかかわらず、妥結率の報告年度の当年４月２日以降に新規に保険薬局に指定された薬局においては、翌々年３月31日までは妥結率が５割を超えているものとみなす.ハ 開設者の変更（親から子へ、個人形態から法人形態へ、有限会社から株式会社へ等）又は薬局の改築等の理由により医薬品医療機器等法上の薬局の開設許可を取得し直し、保険薬局の指定について薬局の当該許可の日までの遡及指定が認められる場合は、ロにかかわらず、当該遡及指定前の実績に基づいて取り扱う。新規届出の場合例：30年５月１日に新規指定された薬局の場合・①から④までは妥結率が５割を超えていると見なす・②から③までの妥結率の実績を32
（16）調剤基本料の注６に規定する保険薬局届出前３月間の実績にて判定すること。５ 特掲診療料の施設基準等に係る届出を行う保険医療機関又は保険薬局が、次のいずれかに該当する場合にあっては当該届出の受理は行わないものであること。（１） 当該届出を行う前６か月間において当該届出に係る事項に関し、不正又は不当な届出（法令の規定に基づくものに限る。）を行ったことがある保険医療機関又は保険薬局である場合。（２） 当該届出を行う前６か月間において療担規則及び薬担規則並びに療担基準に基づき厚生労働大臣が定める掲示事項等（平成18年厚生労働省告示第107号）に違反したことがある保険医療機関又は保険薬局である場合。（３） 地方厚生（支）局長に対して当該届出を行う時点において、厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師等の員数の基準並びに入院基本料の算定方法（平成18年厚生労働省告示第104号）に規定する基準のいずれかに該当している保険医療機関である場合。（４） 当該届出を行う前６か月間において、健康保険法（大正11年法律第70号）第78条第１項（同項を準用する場合を含む。）及び高齢者の医療の確保に関する法律（昭和57年法律第80号）（以下「高齢者医療確保法」という。）第72条第１項の規定に基づく検査等の結果、診療内容若しくは調剤内容又は診療報酬若しくは調剤報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた保険医療機関又は保険薬局である場合。なお、「診療内容又は診療報酬の請求に関し、不正又は不当な行為が認められた場合」とは、「保険医療機関及び保険医等の指導及び監査について」（平成12年５月31日保発第105号厚生省保険局長通知）に規定する監査要綱に基づき、戒告若しくは注意又はその他の処分を受けた場合をいうものとする。６ 届出の要件を満たしている場合は届出を受理し、次の受理番号を決定し、提出者に対して受理番号を付して通知するとともに、審査支払機関に対して受理番号を付して通知するものであること。歯科疾患管理料の注11に掲げる総合医療管理加算及び歯科治療時医療管理料 （医管）第 号ウイルス疾患指導料 （ウ指）第 号喘息治療管理料 （喘管）第 号糖尿病合併症管理料 （糖管）第 号がん性疼痛緩和指導管理料 （がん疼）第 号がん患者指導管理料イ （がん指イ）第 号がん患者指導管理料ロ （がん指ロ）第 号がん患者指導管理料ハ （がん指ハ）第 号外来緩和ケア管理料 （外緩）第 号移植後患者指導管理料（臓器移植後） （移植管臓）第 号移植後患者指導管理料（造血幹細胞移植後） （移植管造）第 号糖尿病透析予防指導管理料 （糖防管）第 号乳腺炎重症化予防・ケア指導料 （乳腺ケア）第 号地域連携小児夜間・休日診療料１ （小夜１）第 号地域連携小児夜間・休日診療料２ （小夜２）第 号地域連携夜間・休日診療料 （夜）第 号院内トリアージ実施料 （トリ）第 号夜間休日救急搬送医学管理料の注３に掲げる救急搬送看護体制加算 （救搬看体）第 号外来放射線照射診療料 （放射診）第 号地域包括診療料 （地包診）第 号小児かかりつけ診療料 （小か診）第 号ニコチン依存症管理料 （ニコ）第 号療養・就労両立支援指導料の注２に掲げる相談体制充実加算 （両立支援）第 号開放型病院共同指導料 （開）第 号別添１の「第９」の１の（１）に規定する在宅療養支援診療所 （支援診１）第 号別添１の「第９」の１の（２）に規定する在宅療養支援診療所 （支援診２）第 号別添１の「第９」の１の（３）に規定する在宅療養支援診療所 （支援診３）第 号別添１の「第９」の２の（３）に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 （在緩診実）第 号別添１の「第９」の２の（４）に規定する在宅療養実績加算１ （在診実１）第 号別添１の「第９」の２の（５）に規定する在宅療養実績加算２ （在診実２）第 号ハイリスク妊産婦共同管理料（Ⅰ） （ハイⅠ）第 号がん治療連携計画策定料 （がん計）第 号がん治療連携指導料 （がん指）第 号排尿自立指導料 （排自）第 号肝炎インターフェロン治療計画料 （肝炎）第 号ハイリスク妊産婦連携指導料１ （ハイ妊連１）第 号ハイリスク妊産婦連携指導料２ （ハイ妊連２）第 号薬剤管理指導料 （薬）第 号地域連携診療計画加算 （地連計）第 号検査・画像情報提供加算及び電子的診療情報評価料 （電情）第 号医療機器安全管理料１ （機安１）第 号医療機器安全管理料２ （機安２）第 号医療機器安全管理料（歯科） （機安歯）第 号在宅療養支援歯科診療所１ （歯援診１）第 号在宅療養支援歯科診療所２ （歯援診２）第 号かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所 （か強診）第 号別添１の「第14 の２」の１の（１）に規定する在宅療養支援病院 （支援病１）第 号別添１の「第14 の２」の１の（２）に規定する在宅療養支援病院 （支援病２）第 号別添１の「第14 の２」の１の（３）に規定する在宅療養支援病院 （支援病３）第 号別添１の「第14 の２」の２の（２）に規定する在宅緩和ケア充実診療所・病院加算 （在緩診病）第 号別添１の「第14 の２」の２の（３）に規定する在宅療養実績加算１ （在病実１）第 号別添１の「第14 の２」の２の（４）に規定する在宅療養実績加算２ （在病実２）第 号歯科疾患在宅療養管理料の注４に掲げる在宅総合医療管理加算及び在宅患者歯科治療時医療管理料 （在歯管）第 号在宅時医学総合管理料及び施設入居時等医学総合管理料 （在医総管）第 号在宅がん医療総合診療料 （在総）第 号在宅患者訪問看護・指導料及び同一建物居住者訪問看護・指導料 （在看）第 号在宅療養後方支援病院 （在後病）第 号在宅患者訪問褥瘡管理指導料 （在訪褥）第 号在宅血液透析指導管理料 （在血液）第 号在宅酸素療法指導管理料の注２に掲げる遠隔モニタリング加算 （遠隔酸素）第 号在宅持続陽圧呼吸療法指導管理料の注２に掲げる遠隔モニタリング加算 （遠隔持陽）第 号在宅植込型補助人工心臓（非拍動流型）指導管理料 （在植補心）第 号在宅腫瘍治療電場療法指導管理料 （在電場）第 号在宅経肛門的自己洗腸指導管理料 （在洗腸）第 号持続血糖測定器加算及び皮下連続式グルコース測定 （持血測）第 号地域医療連携体制加算 （歯地連）第 号遺伝学的検査 （遺伝検）第 号歯科訪問診療料の注13 に規定する基準 （歯訪診）第 号在宅歯科医療推進加算 （在推進）第 号有床義歯咀嚼機能検査１のイ （咀嚼機能１）第 号有床義歯咀嚼機能検査１のロ及び咀嚼能力検査 （咀嚼能力）第 号有床義歯咀嚼機能検査２のイ （咀嚼機能２）第 号有床義歯咀嚼機能検査２のロ及び咬合圧検査 （咬合圧）第 号精密触覚機能検査 （精密触覚）第 号骨髄微小残存病変量測定 （骨残測）第 号抗ＨＬＡ抗体（スクリーニング検査）及び抗ＨＬＡ抗体（抗体特異性同定検査） （抗ＨＬＡ）第 号ＨＰＶ核酸検出及びＨＰＶ核酸検出（簡易ジェノタイプ判定） （ＨＰＶ）第 号検体検査管理加算（Ⅰ） （検Ⅰ）第 号検体検査管理加算（Ⅱ） （検Ⅱ）第 号検体検査管理加算（Ⅲ） （検Ⅲ）第 号検体検査管理加算（Ⅳ） （検Ⅳ）第 号国際標準検査管理加算 （国標）第 号遺伝カウンセリング加算 （遺伝カ）第 号心臓カテーテル法による諸検査の血管内視鏡検査加算 （血内）第 号胎児心エコー法 （胎心エコ）第 号時間内歩行試験及びシャトルウォーキングテスト （歩行）第 号ヘッドアップティルト試験 （ヘッド）第 号人工膵臓検査、人工膵臓療法 （人膵）第 号長期継続頭蓋内脳波検査 （長）第 号長期脳波ビデオ同時記録検査１ （脳ビ）第 号脳波検査判断料１ （脳判）第 号遠隔脳波診断 （遠脳）第 号中枢神経磁気刺激による誘発筋電図 （中磁誘）第 号光トポグラフィー （光ト）第 号脳磁図 （脳磁診）第 号神経学的検査 （神経）第 号補聴器適合検査 （補聴）第 号ロービジョン検査判断料 （ロー検）第 号コンタクトレンズ検査料１ （コン１）第 号コンタクトレンズ検査料２ （コン２）第 号コンタクトレンズ検査料３ （コン３）第 号小児食物アレルギー負荷検査 （小検）第 号内服・点滴誘発試験 （誘発）第 号ＣＴ透視下気管支鏡検査加算 （Ｃ気鏡）第 号画像診断管理加算１ （画１）第 号画像診断管理加算２ （画２）第 号画像診断管理加算３ （画３）第 号歯科画像診断管理加算１ （歯画１）第 号歯科画像診断管理加算２ （歯画２）第 号遠隔画像診断 （遠画）第 号ポジトロン断層撮影 （ポ断）第 号ポジトロン断層・コンピューター断層複合撮影 （ポ断コ複）第 号ポジトロン断層・磁気共鳴コンピューター断層複合撮影 （ポ断磁複）第 号乳房用ポジトロン断層撮影 （乳ポ断）第 号ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影 （Ｃ・Ｍ）第 号冠動脈ＣＴ撮影加算 （冠動Ｃ）第 号外傷全身ＣＴ加算 （外傷Ｃ）第 号心臓ＭＲＩ撮影加算 （心臓Ｍ）第 号乳房ＭＲＩ撮影加算 （乳房Ｍ）第 号小児鎮静下ＭＲＩ撮影加算 （小児Ｍ）第 号頭部ＭＲＩ撮影加算 （頭部Ｍ）第 号抗悪性腫瘍剤処方管理加算 （抗悪処方）第 号外来後発医薬品使用体制加算 （外後発使）第 号外来化学療法加算１ （外化１）第 号外来化学療法加算２ （外化２）第 号無菌製剤処理料 （菌）第 号心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅰ） （心Ⅰ）第 号心大血管疾患リハビリテーション料（Ⅱ） （心Ⅱ）第 号脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ） （脳Ⅰ）第 号脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅱ） （脳Ⅱ）第 号脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅲ） （脳Ⅲ）第 号運動器リハビリテーション料（Ⅰ） （運Ⅰ）第 号運動器リハビリテーション料（Ⅱ） （運Ⅱ）第 号運動器リハビリテーション料（Ⅲ） （運Ⅲ）第 号呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ） （呼Ⅰ）第 号呼吸器リハビリテーション料（Ⅱ） （呼Ⅱ）第 号経口摂取回復促進加算 （経口）第 号難病患者リハビリテーション料 （難）第 号障害児（者）リハビリテーション料 （障）第 号がん患者リハビリテーション料 （がんリハ）第 号認知症患者リハビリテーション料 （認リハ）第 号リンパ浮腫複合的治療料 （リン複）第 号集団コミュニケーション療法料 （集コ）第 号歯科口腔リハビリテーション料２ （歯リハ２）第 号児童思春期精神科専門管理加算 （児春専）第 号救急患者精神科継続支援料 （急精支）第 号精神科作業療法 （精）第 号認知療法・認知行動療法１ （認１）第 号認知療法・認知行動療法２ （認２）第 号依存症集団療法 （依集）第 号精神科ショート・ケア「大規模なもの」 （ショ大）第 号精神科ショート・ケア「小規模なもの」 （ショ小）第 号精神科デイ・ケア「大規模なもの」 （デ大）第 号精神科デイ・ケア「小規模なもの」 （デ小）第 号精神科ナイト・ケア （ナ）第 号精神科デイ・ナイト・ケア （デナ）第 号抗精神病特定薬剤治療指導管理料（治療抵抗性統合失調症治療指導管理料に限る。） （抗治療）第 号重度認知症患者デイ・ケア料 （認デ）第 号医療保護入院等診療料 （医療保護）第 号精神科在宅患者支援管理料 （精在宅援）第 号医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の休日加算１ （医処休）第 号医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の時間外加算１ （医処外）第 号医科点数表第２章第９部処置の通則の５に掲げる処置の深夜加算１ （医処深）第 号歯科点数表第２章第８部処置の通則第６号に掲げる処置の休日加算１ （歯処休）第 号歯科点数表第２章第８部処置の通則第６号に掲げる処置の時間外加算１ （歯処外）第 号歯科点数表第２章第８部処置の通則第６号に掲げる処置の深夜加算１ （歯処深）第 号口腔粘膜処置 （口腔粘膜）第 号口腔粘膜血管腫凝固術 （口血凝）第 号レーザー機器加算 （手光機）第 号硬膜外自家血注入 （血入）第 号エタノールの局所注入（甲状腺） （エタ甲）第 号エタノールの局所注入（副甲状腺） （エタ副甲）第 号人工腎臓 （人工腎臓）第 号導入期加算１ （導入１）第 号導入期加算２及び腎代替療法実績加算 （導入２）第 号透析液水質確保加算及び慢性維持透析濾過加算 （透析水）第 号下肢末梢動脈疾患指導管理加算 （肢梢）第 号磁気による膀胱等刺激法 （磁膀刺）第 号手術用顕微鏡加算 （手顕微加）第 号う蝕歯無痛的窩洞形成加算 （う蝕無痛）第 号歩行運動処置（ロボットスーツによるもの） （歩行ロボ）第 号ＣＡＤ／ＣＡＭ冠 （歯ＣＡＤ）第 号手術時歯根面レーザー応用加算 （手術歯根）第 号歯科技工加算１及び２ （歯技工）第 号センチネルリンパ節加算 （セ節）第 号皮膚移植術（死体） （皮膚植）第 号組織拡張器による再建手術（乳房（再建手術）の場合に限る。） （組再乳）第 号骨移植術（軟骨移植術を含む。）（同種骨移植（非生体）（同種骨移植（特殊なものに限る。）） （同種）第 号骨移植術（軟骨移植術を含む。）（自家培養軟骨移植術に限る。） （自家）第 号後縦靱帯骨化症手術（前方進入によるもの） （後縦骨）第 号腫瘍脊椎骨全摘術 （脊椎摘）第 号脳腫瘍覚醒下マッピング加算 （脳覚）第 号原発性悪性脳腫瘍光線力学療法加算 （脳光）第 号頭蓋骨形成手術（骨移動を伴うものに限る。） （頭移）第 号脳刺激装置植込術（頭蓋内電極植込術を含む。）及び脳刺激装置交換術 （脳刺）第 号脊髄刺激装置植込術及び脊髄刺激装置交換術 （脊刺）第 号仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便失禁） （仙神交便）第 号仙骨神経刺激装置植込術及び仙骨神経刺激装置交換術（便過活動膀胱）（仙神交膀）第 号治療的角膜切除術（エキシマレーザーによるもの（角膜ジストロフィー又は帯状角膜変性に係るものに限る。）） （角膜切）第 号羊膜移植術 （羊膜移）第 号緑内障手術（緑内障治療用インプラント挿入術（プレートのあるもの））（緑内イ）第 号緑内障手術（水晶体再建術併用眼内ドレーン挿入術） （緑内ド）第 号網膜付着組織を含む硝子体切除術（眼内内視鏡を用いるもの） （硝切）第 号網膜再建術 （網膜再）第 号人工中耳植込術 （人工中耳）第 号人工内耳植込術、植込型骨導補聴器移植術及び植込型骨導補聴器交換術 （植補聴）第 号内視鏡下鼻・副鼻腔手術Ⅴ型（拡大副鼻腔手術） （内鼻Ⅴ）第 号喉頭形成手術（甲状軟骨固定用器具を用いたもの） （喉頭形成）第 号上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。） （顎移）第 号上顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科）、下顎骨形成術（骨移動を伴う場合に限る。）（歯科） （歯顎移）第 号内視鏡下甲状腺部分切除、腺腫摘出術、内視鏡下バセドウ甲状腺全摘（亜全摘）術（両葉）、内視鏡下副甲状腺（上皮小体）腺腫過形成手術 （内下）第 号内視鏡下甲状腺悪性腫瘍手術 （内甲悪）第 号乳腺腫瘍画像ガイド下吸引術（一連につき）（ＭＲＩによるもの） （乳腺ガ）第 号乳房切除術（性同一性障害の患者に対して行う場合に限る。） （乳切性障）第 号乳がんセンチネルリンパ節加算１及びセンチネルリンパ節生検（併用） （乳セ１）第 号乳がんセンチネルリンパ節加算２及びセンチネルリンパ節生検（単独） （乳セ２）第 号乳腺悪性腫瘍手術（乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴わないもの）及び乳輪温存乳房切除術（腋窩郭清を伴うもの）） （乳腫）第 号ゲル充填人工乳房を用いた乳房再建術（乳房切除後） （ゲル乳再）第 号胸腔鏡下縦隔悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） （胸腔縦悪支）第 号胸腔鏡下良性縦隔腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） （胸腔縦支）第 号肺悪性腫瘍手術（壁側・臓側胸膜全切除（横隔膜、心膜合併切除を伴うもの）に限る。） （肺腫）第 号胸腔鏡下肺悪性腫瘍手術（肺葉切除又は１肺葉を超えるもので内視鏡手術用支援機器を用いる場合） （胸腔肺悪）第 号同種死体肺移植術 （肺植）第 号生体部分肺移植術 （生肺）第 号食道縫合術（穿孔、損傷）（内視鏡によるもの）、内視鏡下胃、十二指腸穿孔瘻孔閉鎖術、胃瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、小腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、結腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腎（腎盂）腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、尿管腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、膀胱腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの）、腟腸瘻閉鎖術（内視鏡によるもの） （穿瘻閉）第 号胸腔鏡下食道悪性腫瘍手術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） （胸腔食悪支）第 号内視鏡下筋層切開術 （内筋）第 号経皮的冠動脈形成術（特殊カテーテルによるもの） （経特）第 号胸腔鏡下弁形成術 （胸腔弁形）第 号胸腔鏡下弁形成術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） （胸弁形内支）第 号経カテーテル大動脈弁置換術 （カ大弁置）第 号胸腔鏡下弁置換術 （胸腔下置）第 号経皮的僧帽弁クリップ術 （経僧帽）第 号胸腔鏡下動脈管開存閉鎖術 （脈動開）第 号磁気ナビゲーション加算 （磁場心）第 号経皮的中隔心筋焼灼術 （経中）第 号ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術 （ペ）第 号ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術（リードレスペースメーカー） （ペリ）第 号両心室ペースメーカー移植術及び両心室ペースメーカー交換術 （両ペ）第 号植込型除細動器移植術及び植込型除細動器交換術及び経静脈電極抜去術 （除）第 号両室ペーシング機能付き植込型除細動器移植術及び両室ペーシング機能付き植込型除細動器交換術 （両除）第 号大動脈バルーンパンピング法（ＩＡＢＰ法） （大）第 号経皮的循環補助法（ポンプカテーテルを用いたもの） （経循補）第 号補助人工心臓 （補心）第 号小児補助人工心臓 （小補心）第 号植込型補助人工心臓（非拍動流型） （植補心非）第 号同種心移植術 （心植）第 号同種心肺移植術 （心肺植）第 号骨格筋由来細胞シート心表面移植術 （筋シ心移）第 号内視鏡下下肢静脈瘤不全穿通枝切離術 （内下不切）第 号腹腔鏡下小切開骨盤内リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜リンパ節群郭清術、腹腔鏡下小切開後腹膜腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開後腹膜悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開副腎摘出術、腹腔鏡下小切開腎部分切除術、腹腔鏡下小切開腎摘出術、腹腔鏡下小切開尿管腫瘍摘出術、腹腔鏡下小切開腎（尿管）悪性腫瘍手術、腹腔鏡下小切開膀胱腫瘍摘出術及び腹腔鏡下小切開前立腺悪性腫瘍手術 （腹小切）第 号腹腔鏡下胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） （腹胃切支）第 号腹腔鏡下噴門側胃切除術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） （腹側胃切支）第 号腹腔鏡下胃縮小術（スリーブ状切除によるもの） （腹胃縮）第 号腹腔鏡下胃全摘術（内視鏡手術用支援機器を用いる場合） （腹胃全）第 号